歯科医療情報推進機構は、歯科医院審査・認証する、初の第三者評価機関です。

SEMINAR

2018年春 医療事故と感染症 申込フォーム


※本研修会は「歯科外来診療環境体制加算(外来環)」の研修会ではありません。
か強診・外来環・歯援診施設基準研修会は別に開催しております。お申込みの際はご注意ください。

※お預かりした個人情報は、本研修会の運営並びにIDI及びメディア株式会社からの情報提供以外の目的には使用いたしません。

※1回のお申込みで同医院5名様まで入力できます。不足する場合や、それぞれの受講票送付先が異なる場合は、複数回に分けてお申込みください。

お名前*

(例:山田太郎)

お名前(フリガナ)*

(例:ヤマダタロウ)

会員種別*

 
 
 

職種*

    
    

所属医院名

所属医院名
(学生の場合は学校名)*

郵便番号*

(例:123-4567)
半角でお願いします。

都道府県*

住所*

(例:豊島区東池袋1-1-1)

案内等送付先*

     
    

案内等送付先(所属医院と異なる場合はご記入ください)

案内等送付先郵便番号

(例:123-4567)
半角でお願いします。

案内等送付先都道府県

案内等送付先住所

(例:豊島区東池袋1-1-1)

連絡先

TEL(携帯可)*

(例:03-1234-5678)
半角でお願いします。

FAX

(例:03-1234-5678)
半角でお願いします。

メールアドレス*

(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。

同医院複数人申込み記入欄

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(例:山田太郎)

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(例:ヤマダタロウ)

職種

    
    

お名前

(例:山田太郎)

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(例:ヤマダタロウ)

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(例:山田太郎)

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(例:ヤマダタロウ)

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(例:ヤマダタロウ)

職種

    
    

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(例:山田太郎)

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(例:ヤマダタロウ)

職種

    
    

備考

*印のついている項目は、必須項目です。

 

上記ボタンを押した後、次の画面がでるまで、4~5秒かかりますので、
続けて2回押さないようにお願いいたします。