歯科医療情報推進機構は、歯科医院審査・認証する、初の第三者評価機関です。

SEMINAR

在宅療養支援歯科診療に関する総合的研修会 /
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(例:山田太郎)

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(例:ヤマダタロウ)

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受講票送付先

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受講票送付先住所(所属医院と異なる場合はご記入ください)

受講票送付先郵便番号

(例:123-4567)
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受講票送付先都道府県

受講票送付先住所

(例:豊島区東池袋1-1-1)

所属医院住所

所属医院名

郵便番号

(例:123-4567)
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都道府県

住所

(例:豊島区東池袋1-1-1)

連絡先

TEL(携帯可)*

(例:03-1234-5678)
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FAX

(例:03-1234-5678)
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メールアドレス*

(例:xxxxx@xyz.jp)
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メールアドレス(確認用)*

備考

*印のついている項目は、必須項目です。

*所属医院住所、受講票送付先のいずれかは必ず入力してください。

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【お問い合わせ先】
特定非営利活動法人 歯科医療情報推進機構
〒113-0033東京都文京区本郷3丁目24-17ネクストビル403
tel:03-5842-5540

 

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