歯科医療情報推進機構は、歯科医院を審査・認証する、初の第三者評価機関です。

iDi友の会 入会案内

2024年度iDi友の会　入会申込フォーム

お名前*

(例：山田太郎)

お名前（フリガナ）*

(例：ヤマダタロウ)

医院名

（例：山田歯科医院）

医院住所

郵便番号

(例：123-4567)
半角でお願いします。

都道府県

医院住所

(例：豊島区東池袋1-1-1)

医院電話番号

(例：03-1234-5678)
半角でお願いします。

医院FAX番号

(例：03-1234-5678)
半角でお願いします。

ホームページアドレス

届出済医院の掲載*

  

※2024年度中に届出予定のない方や同一医院で2人目のご入会など、掲載の必要がない方は「しない」を選択してください。

※「しない」を選択した方が、掲載をご希望されることとなった場合、手数料として￥5,000が必要となります。年度内に届出予定のある方はあらかじめ「する」を選択するようにお勧めします。

連絡先*

     
    

メールアドレス*

(例：xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。

メールアドレス（確認用）*

連絡先住所

※連絡先が所属医院と異なる場合は、以下にご記入ください。

郵便番号

(例：123-4567)
半角でお願いします。

都道府県

住所

(例：豊島区東池袋1-1-1)

連絡先 電話番号

(例：03-1234-5678)
半角でお願いします。

連絡先 FAX番号

(例：03-1234-5678)
半角でお願いします。

※印は、必須項目です。
所属医院、連絡先のいずれかは必ず入力してください。

 

上記ボタンを押した後、次の画面がでるまで、４～５秒かかりますので、
続けて２回押さないようにお願いいたします。

お申込み後、iDi より入会金のお支払方法等を記載した確認書をご送付いたします。