参加種別*
受講種別*
会員種別*
お名前*
お名前(フリガナ)*
出身学校
所属学会
受講票送付先
受講票送付先*
受講票送付先住所(所属医院と異なる場合はご記入ください)
受講票送付先郵便番号
受講票送付先都道府県
受講票送付先住所
所属医院住所
所属医院名
郵便番号
都道府県
住所
連絡先
TEL(携帯可)*
FAX
メールアドレス*
※ご記入されたメールアドレスへ参加URLを送信します。
メールアドレス(確認用)*
備考
*印のついている項目は、必須項目です。
*所属医院住所、受講票送付先のいずれかは必ず入力してください。
ご入力いただくお客様のプライバシー・個人情報は、法令で定められた場合を除き、お問い合わせいただいた内容に関するご返答差し上げる以外の目的では使用いたしません。お預かりした個人情報についてのお問い合わせや開示、それに応じた訂正、削除をご希望の場合はご連絡ください。ご本人であることを確認の上、対応させていただきます。 【お問い合わせ先】 特定非営利活動法人 歯科医療情報推進機構 〒113-0033東京都文京区本郷3丁目24-17ネクストビル403 tel:03-5842-5540
上記ボタンを押した後、次の画面がでるまで、4~5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。
※お預かりした個人情報は、本研修会の運営並びにiDiから参加者への情報提供以外の目的には使用いたしません。